免申请、直接赔！山东定制型商业保险异地直赔首单出炉

“没想到在(zài)(zài)外地看病，连(lián)发票都没交，钱就到账了！”近日，烟台市民健康保（城市定制型商业保险）参保人于先生在济南市某三甲医院完成手术后，成为(chéngwéi)山东省首例享受(xiǎngshòu)市民健康保异地（省内）就医免申直赔服务的参保人。这一突破标志着烟台市在破解(pòjiě)城市定制型商业保险异地就医报销难题上迈出关键一步，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。 于先生因突发(tūfā)疾病在济南某三甲医院接受手术治疗，出院(chūyuàn)结算时，系统自动(zìdòng)触发市民健康保赔付流程，并向投保人发送短信提醒，两天后，千余元赔付金直接打入其社会保障卡金融账户。 “以前(yǐqián)听说市民健康保异地报销(bàoxiāo)要准备一堆材料，赔付周期特别长，没想到这次都不需要准备报销材料，更(gèng)没想到这么快就收到了报销款！”于先生的女儿连连称赞。 这一变化源于烟台市医疗保障局(bǎozhàngjú)近期推出的城市定制型商业保险异地(dì)（省内(shěngnèi)）免申直赔举措。据了解，城市定制型商业保险推出以来，涉及异地就医(jiùyī)的，往往需先(xūxiān)垫资、再回参保地报销，流程繁琐、周期漫长，无形中增加了隐形的时间成本和垫资压力。为切实破除就医报销过程中的痛点、堵点，烟台市作为试点城市，坚持先行先试，全面打通医保结算数据与烟台市民健康(jiànkāng)保之间的数据壁垒，烟台市民健康保参保人在全省范围(fànwéi)内定点医疗机构就医时，只(zhǐ)需出示医保凭证即可直接结算，系统自动完成(wánchéng)审核，无需主动申请、无需提交材料，从办理医保出院结算到市民健康保理赔款项拨付，整个流程不(bù)超过3个工作日，实现“无感报销”和赔付资金的“直达快享”。 2025年底(niándǐ)，山东全面实现定制型商保异地免申直赔 为满足群众(qúnzhòng)多元化健康保障需求(xūqiú)，山东省16市均推出了城市定制型商业医疗保险（又称惠民保），并全部上线“基本医保(yībǎo)+定制型商业医疗保险”一体化结算平台(píngtái)，打破医保部门、定点医疗机构和(hé)商业保险公司之间的(de)数据壁垒，群众在完成医疗费用结算时，一体化结算平台能够自动识别并计算基本医保和定制型商业医疗保险的报销金额，“基本医保报销+定制型商业医疗保险赔付+个人自付”一次(yīcì)结清，显著提升理赔效率，减轻患者经济负担。 截至今年6月底(yuèdǐ)，山东省有3466.69万笔医疗费用通过“一站式(yīzhànshì)结算”报销(bàoxiāo)，累计报销20.62亿元，受益人群(rénqún)达626.50万。其中，仅2024年度，全省通过“一站式结算”报销1098.47万笔、5.79亿元，惠及215.50万人。 目前，济南、淄博、烟台、潍坊和(hé)威海5个试点市已打通山东省内异地结算(jiésuàn)理赔(péi)，正加快扩大城市范围和跨省异地理赔结算，2025年底前将全面实现商保省内异地和跨省异地免申直赔。